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专家解读医保支付方式改革

发布:2017-12-20 | 来源:医药网 | 浏览:13075

2014年以前, ,,,,,,,我国医保 ;;;;;鹁檬杖朐龀ぢ示25%以上, ,,,,,,,但是近年来, ,,,,,,,全国医保 ;;;;;鹗杖朐龇中∮谥С鲈龇。。。。。对2017年的政策文件进行分析, ,,,,,,,结果发现“医保”成为上半年出现频率高的词语。。。。。十九大报告提出全面取消以药养医、全面建立医疗保障制度, ,,,,,,,这将给中国的医药行业带来什么变化???? ??

在第三十二届中国医药产业发展高峰论坛上, ,,,,,,,国家食药监总局、人社部的专家共同解读了医保政策, ,,,,,,,并研判政策趋势。。。。。

“医保”政策出台多

过去五年是医药行业政策密集出台、产业格局变化大的五年。。。。。据不完全统计, ,,,,,,,2017年1-10月国家层级发布政策文件277项, ,,,,,,,其中食品药品监督管理总局发布文件196项。。。。。

查询中国药招联盟(CAPD)的统计资料可以发现, ,,,,,,,今年上半年发布文件的TOP10关键词有医保、集中采购、药品监督、发展规划、临床管理、飞行检查、两票制、分级诊疗、药品及服务价格改革、医疗器械等专项工作。。。。。

围绕医疗支付制度改革的发文规格越来越高。。。。。2011年, ,,,,,,,人社部印发《关于进一步完善支付方式改革的意见》。。。。。2013年, ,,,,,,,人社部、财政部、卫生部联合印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。。。。。2017年6月, ,,,,,,,国务院办公厅发布《关于进一步完善基本医疗保险支付方式改革的指导意见》, ,,,,,,,明确2017年实现以病种付费为主的复合式付费方式, ,,,,,,,2020年按项目付费明显减少。。。。。这是国务院办公厅次就医疗支付方式改革单独发文, ,,,,,,,支付制度改革的重要性可见一斑。。。。。

按病种付费拟两年一调整

“十三五”以来, ,,,,,,,我国经济进入快速增长的换挡期、调整结构的震荡期、前期政策的刺激期, ,,,,,,,医保 ;;;;;鹗杖胍虼耸艿接跋。。。。。与此同时, ,,,,,,,人口老龄化、疾病慢性化、卫生技术发展高档化所带来的医疗费用的不断增长给医保 ;;;;;鸫丛嚼丛酱蟮难沽。。。。。

但事实上, ,,,,,,,很多医疗机构在药品使用方面浪费严重。。。。。相关统计显示, ,,,,,,,由于不合理用药、劣药等因素, ,,,,,,,每年浪费的药品相关金额高达一万亿元。。。。。人社部专家表示, ,,,,,,,总额控制的不仅是过快增长的费用, ,,,,,,,还有浪费的费用。。。。。“医院的发展目前还处于挤水分的阶段, ,,,,,,,就像一块吸了水的海绵, ,,,,,,,人社部逐渐在这块海绵上加力。。。。。”

据了解, ,,,,,,,目前国内医疗支付方式改革分为三个层面:一是宏观层面——加强社会保险基金的收支预算管理; ;;;;;二是中观层面——实现对定点医疗机构乃至整个统筹地区的总额控制; ;;;;;三是微观层面——实行以病种付费为主的复合式付费方式。。。。。

宏观上, ,,,,,,,人社部制定保险收支预算, ,,,,,,,并会同财政部上报国务院, ,,,,,,,国务院再向两会汇报, ,,,,,,,批准以后予以实施, ,,,,,,,实现收支预算刚性管理。。。。。

实现对定点医疗机构或统筹地区的总额控制, ,,,,,,,目的是控制费务而不是控制服务。。。。。这意味着医疗机构一旦制定付费标准, ,,,,,,,医院就要按照标准合理诊疗, ,,,,,,,制定临床路径、临床指南来规范医疗服务行为。。。。。同时, ,,,,,,,临床路径、临床指南将作为医疗服务监督考核的依据。。。。。

“按病种付费只是医保给医院付费制定的一个计量单位, ,,,,,,,不是每一个病人都要花这么多钱, ,,,,,,,更不是每一个病人只能花这么多钱”。。。。。人社局官员强调, ,,,,,,,可以按实际病情单独申请报销。。。。。除按病种付费之外, ,,,,,,,按病种分值付费同样值得关注。。。。。分值付费的核心就在于工作中分、值分开, ,,,,,,,结算时分、值结合。。。。。

人社部称, ,,,,,,,将根据实际情况动态调整支付标准, ,,,,,,,拟两年进行一次。。。。。

DRG和PBM

现在谈论医保, ,,,,,,,总是离不开DRG和PBM。。。。。

DRGs(diagnoisis related groups)即建立在诊断相关组(DRGs)基础上的付费系统。。。。。DRG主要包括三个方面的内容:一是分组, ,,,,,,,以疾病诊断为依据、以消耗成本为基础进行分组, ,,,,,,,要求不同组之间呈显著性差异; ;;;;;二是权重, ,,,,,,,像按病种分值付费一样, ,,,,,,,以组为单位确定权重; ;;;;;三是确立基本权重的支付标准。。。。。DRGs有两个功能——付费结算和医疗服务管理。。。。。比如同一分组之下不同医院的成本消耗、低权重组病人的死亡率等都反映了不同医疗机构的服务质量差别。。。。。

在医改和“互联网+”的大潮下, ,,,,,,,海量新型医疗服务形式慢慢崛起, ,,,,,,,集保险委托、药房管理、邮购、招采于一身的PBM就是其中之一。。。。。PBM(pharmacy benefit management)即药品福利管理指的是为药品支付方提供服务和管理的机构。。。。。自20世纪60年代以来, ,,,,,,,美国PBM取得较大发展, ,,,,,,,95%的病人通过PBM处理其处方, ,,,,,,,占全美全部处方的80%。。。。。

中国医疗市场与美国相比有着明显的差别, ,,,,,,,北京万户良方公司董事长、国务院医改专家委员会第一届委员房志武从“体制创新”角度, ,,,,,,,把美国PBM模式解读为国内的慢病三医联动。。。。。从2007年医保智能审核控费系统研发, ,,,,,,,到2015年PBM在安徽省芜湖市全面试点, ,,,,,,,PBM在中国已经成功跨越了起步期, ,,,,,,,正逐步探索慢病管理及药品中心供应体系的建设。。。。。

不久前, ,,,,,,,保监会对拟修订的《健康保险管理办法(征求意见稿)》公开征求意见。。。。。这是在2006年颁布健康险管理办法后, ,,,,,,,时隔11年相关部门再次启动对健康保险监管办法的修订。。。。。征求意见稿中次提及了健康管理服务、医保合作。。。。。

在多保合一、三医联动的驱动下, ,,,,,,,“社保泛福利化”难题有望突破。。。。。房志武预计, ,,,,,,,到2021年商业保险与社保衔接完成, ,,,,,,,商保将在医疗支付中承担50%的费用, ,,,,,,,成为重要的付费方。。。。。

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