2014年以前,,,,,,,,我国医保;;;;;鹁檬杖朐龀ぢ示25%以上,,,,,,,,但是近年来,,,,,,,,全国医保;;;;;鹗杖朐龇中∮谥С鲈龇。。。。。对2017年的政策文件进行分析,,,,,,,,结果发现“医保”成为上半年出现频率高的词语。。。。。十九大报告提出全面取消以药养医、全面建立医疗保障制度,,,,,,,,这将给中国的医药行业带来什么变化??????
在第三十二届中国医药产业发展高峰论坛上,,,,,,,,国家食药监总局、人社部的专家共同解读了医保政策,,,,,,,,并研判政策趋势。。。。。
“医保”政策出台多
过去五年是医药行业政策密集出台、产业格局变化大的五年。。。。。据不完全统计,,,,,,,,2017年1-10月国家层级发布政策文件277项,,,,,,,,其中食品药品监督管理总局发布文件196项。。。。。
查询中国药招联盟(CAPD)的统计资料可以发现,,,,,,,,今年上半年发布文件的TOP10关键词有医保、集中采购、药品监督、发展规划、临床管理、飞行检查、两票制、分级诊疗、药品及服务价格改革、医疗器械等专项工作。。。。。
围绕医疗支付制度改革的发文规格越来越高。。。。。2011年,,,,,,,,人社部印发《关于进一步完善支付方式改革的意见》。。。。。2013年,,,,,,,,人社部、财政部、卫生部联合印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。。。。。2017年6月,,,,,,,,国务院办公厅发布《关于进一步完善基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,,,,,,,,明确2017年实现以病种付费为主的复合式付费方式,,,,,,,,2020年按项目付费明显减少。。。。。这是国务院办公厅次就医疗支付方式改革单独发文,,,,,,,,支付制度改革的重要性可见一斑。。。。。
按病种付费拟两年一调整
“十三五”以来,,,,,,,,我国经济进入快速增长的换挡期、调整结构的震荡期、前期政策的刺激期,,,,,,,,医保;;;;;鹗杖胍虼耸艿接跋。。。。。与此同时,,,,,,,,人口老龄化、疾病慢性化、卫生技术发展高档化所带来的医疗费用的不断增长给医保;;;;;鸫丛嚼丛酱蟮难沽。。。。。
但事实上,,,,,,,,很多医疗机构在药品使用方面浪费严重。。。。。相关统计显示,,,,,,,,由于不合理用药、劣药等因素,,,,,,,,每年浪费的药品相关金额高达一万亿元。。。。。人社部专家表示,,,,,,,,总额控制的不仅是过快增长的费用,,,,,,,,还有浪费的费用。。。。。“医院的发展目前还处于挤水分的阶段,,,,,,,,就像一块吸了水的海绵,,,,,,,,人社部会逐渐在这块海绵上加力。。。。。”
据了解,,,,,,,,目前国内医疗支付方式改革分为三个层面:一是宏观层面——加强社会保险基金的收支预算管理;;;;;;二是中观层面——实现对定点医疗机构乃至整个统筹地区的总额控制;;;;;;三是微观层面——实行以病种付费为主的复合式付费方式。。。。。
宏观上,,,,,,,,人社部制定保险收支预算,,,,,,,,并会同财政部上报国务院,,,,,,,,国务院再向两会汇报,,,,,,,,批准以后予以实施,,,,,,,,实现收支预算刚性管理。。。。。
实现对定点医疗机构或统筹地区的总额控制,,,,,,,,目的是控制费务而不是控制服务。。。。。这意味着医疗机构一旦制定付费标准,,,,,,,,医院就要按照标准合理诊疗,,,,,,,,制定临床路径、临床指南来规范医疗服务行为。。。。。同时,,,,,,,,临床路径、临床指南将作为医疗服务监督考核的依据。。。。。
“按病种付费只是医保给医院付费制定的一个计量单位,,,,,,,,不是每一个病人都要花这么多钱,,,,,,,,更不是每一个病人只能花这么多钱”。。。。。人社局官员强调,,,,,,,,可以按实际病情单独申请报销。。。。。除按病种付费之外,,,,,,,,按病种分值付费同样值得关注。。。。。分值付费的核心就在于工作中分、值分开,,,,,,,,结算时分、值结合。。。。。
人社部称,,,,,,,,将根据实际情况动态调整支付标准,,,,,,,,拟两年进行一次。。。。。
DRG和PBM
现在谈论医保,,,,,,,,总是离不开DRG和PBM。。。。。
DRGs(diagnoisis related groups)即建立在诊断相关组(DRGs)基础上的付费系统。。。。。DRG主要包括三个方面的内容:一是分组,,,,,,,,以疾病诊断为依据、以消耗成本为基础进行分组,,,,,,,,要求不同组之间呈显著性差异;;;;;;二是权重,,,,,,,,像按病种分值付费一样,,,,,,,,以组为单位确定权重;;;;;;三是确立基本权重的支付标准。。。。。DRGs有两个功能——付费结算和医疗服务管理。。。。。比如同一分组之下不同医院的成本消耗、低权重组病人的死亡率等都反映了不同医疗机构的服务质量差别。。。。。
在医改和“互联网+”的大潮下,,,,,,,,海量新型医疗服务形式慢慢崛起,,,,,,,,集保险委托、药房管理、邮购、招采于一身的PBM就是其中之一。。。。。PBM(pharmacy benefit management)即药品福利管理指的是为药品支付方提供服务和管理的机构。。。。。自20世纪60年代以来,,,,,,,,美国PBM取得较大发展,,,,,,,,95%的病人通过PBM处理其处方,,,,,,,,占全美全部处方的80%。。。。。
中国医疗市场与美国相比有着明显的差别,,,,,,,,北京万户良方公司董事长、国务院医改专家委员会第一届委员房志武从“体制创新”角度,,,,,,,,把美国PBM模式解读为国内的慢病三医联动。。。。。从2007年医保智能审核控费系统研发,,,,,,,,到2015年PBM在安徽省芜湖市全面试点,,,,,,,,PBM在中国已经成功跨越了起步期,,,,,,,,正逐步探索慢病管理及药品中心供应体系的建设。。。。。
不久前,,,,,,,,保监会对拟修订的《健康保险管理办法(征求意见稿)》公开征求意见。。。。。这是在2006年颁布健康险管理办法后,,,,,,,,时隔11年相关部门再次启动对健康保险监管办法的修订。。。。。征求意见稿中次提及了健康管理服务、医保合作。。。。。
在多保合一、三医联动的驱动下,,,,,,,,“社保泛福利化”难题有望突破。。。。。房志武预计,,,,,,,,到2021年商业保险与社保衔接完成,,,,,,,,商保将在医疗支付中承担50%的费用,,,,,,,,成为重要的付费方。。。。。
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